Code Curiste

FICHE DE RÉSERVATION - CURE THERMALE

Information générales
Nom et Prénom  
Nom de Jeune fille  
Date de Naissance  
N° de Sécurité Sociale
Adresse
Code Postal
Ville
Téléphone
Téléphone portable
Profession (ou Statut)
 
Pour les mineurs indiquer également les noms et prénoms du tuteur légal.

Informations sur la cure.
Est-ce votre 1ère cure à Aulus-les-Bains ?

A quelle date souhaitez-vous effectuer votre cure ? 1er choix : - 2ème choix :

Tranches horaires choisies : Suivant les disponibilités, à quelle heure souhaitez-vous commencer les soins :


Médecin Thermal choisi :

Votre Traitement :
Quel est le Médecin qui vous a prescrit la cure :
Nom et Prénom
Adresse
Code Postal
Ville
Généraliste
Spécialiste (précisez)
Quelle sera votre adresse durant votre cure ?
Téléphone
Hebergement :
Date de Séjour souhaitée
Arrivée
Départ
Nombre de personnes dans l’Hébergement
Type d’Hébergement souhaité